Принципы выбора ЛС при болевом синдроме
Среди разновидностей болевого синдрома одними из самых частых причин обращения пациентов за помощью в аптеку являются головная боль и боль в нижней части спины. Говоря о ЛС для их терапии, мы более подробно остановимся на OTC- препаратах, которые могут отпускаться без рецепта врача.
Если головные боли носят эпизодический характер, в качестве средств первой помощи пациентам можно рекомендовать анальгетики-антипиретики или НПВП. Механизм действия большинства препаратов указанных групп основан на угнетении изоферментов циклооксигеназы-2, участвующих в образовании арахидоновой кислоты. Подавление синтеза последней приводит, в свою очередь, к нарушению продуцирования простагландинов (Pg), которые сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности. При этом анальгетики-антипиретики, представленные в основном препаратами на основе парацетамола и метамизола натрия (анальгин), в отличие от НПВП, обладают ничтожным противовоспалительным эффектом. В случае с парацетамолом это обусловлено нейтрализующим влиянием на ЛС клеточных пероксидаз. Как следствие, парацетамол и анальгин неэффективны при мышечно-суставных болях.
Данный недостаток парацетамола, впрочем, компенсируется отсутствием у него ульцерогенного действия — самого распространенного побочного эффекта НПВП. Это объясняется тем, что парацетамол угнетает ЦОГ-1 и ЦОГ-2 преимущественно в ЦНС, не подавляя синтез Pg в периферических тканях. Как следствие, образование гастропротекторных Pg, которое стимулируется периферической ЦОГ-1, при приеме данного ЛС не нарушается.
При головной боли парацетамол применяют внутрь через 1–2 ч после приема пищи. Для пациентов старше 12 лет (масса тела > 40 кг) разовая доза составляет 500 мг, максимальная разовая доза — 1,0 г, макси мальная суточная — 4,0 г. Отметим, что «шипучие» таблетки парацетамола (как, впрочем, и большинства иных средств) отличаются от обычных пероральных лекарственных форм более быстрой абсорбцией и, соответственно, более быстрым наступлением обезболивающего эффекта.
Маленьким детям (парацетамол разрешен к применению в возрасте с 3 мес.) препарат может назначаться в виде сиропа (доза рассчитывается исходя из массы тела), а также вводиться в форме ректальных свечей.
Парацетамол противопоказан при заболеваниях печени и почек.
Слабое влияние на слизистую ЖКТ оказывает и анальгин — одно из самых популярных в России средств от головной боли. Впрочем, следует помнить, что данный препарат характеризуется множеством опасных побочных эффектов (прежде всего, это аллергические реакции, отрицательное действие на почки, артериальное давление, кроветворение и др.), вследствие чего запрещен к применению во многих странах мира. Препарат противопоказан при беременности и лактации.
Своего рода промежуточное положение между анальгетиками-антипиретиками и НПВП занимает ацетилсалициловая кислота. Номинально она относится к НПВП, однако имеет слабовыраженный ПВС-эффект (но достаточно сильный обезболивающий). При головной боли взрослым назначают 0,5–1,0 г/сут. (до 3,0 г) АСК в 3 приема. Длительность лечения не должна превышать 2 недели. «Шипучие» таблетки растворяют в 100–200 мл воды и принимают внутрь после еды. Разовая доза данной лекформы составляет 250мг — 1,0 г, ее принимают 3–4 раза в сутки.
Ацетилсалициловая кислота обладает выраженным ульцерогенным эффектом, который, как и в случае с другими НПВП, усугубляется прямым раздражающим воздействием на слизистую желудка. Это воздействие, впрочем, несколько нивелируется при приеме «шипучих» лекарственных форм. Ацетилсалициловая кислота имеет множество противопоказаний, среди которых, помимо гиперацидных состояний, особо следует выделить детский возраст, аллергические реакции, беременность, лактацию.
Добавим, что парацетамол, анальгин, ацетилсалициловая кислота выпускаются не только в виде монопрепаратов, но и входят в состав многочисленных комбинированных обезболивающих препаратов. В этих средствах они могут сочетаться друг с другом (например, парацетамол и анальгин входят в состав «Пенталгина», парацетамол и ацетилсалициловая кислота — «Цитрамона П»), со спазмолитиками («Спазмалгон», «Триган Д»), а также с компонентами, которые усиливают их анальгетический эффект и позволяют ослабить побочные эффекты за счет снижения дозы анальгетика. К последней категории препаратов относятся, в частности, комбинации анальгетиков с малыми дозами кофеина («Беналгин», «Гевадал», «Саридон»), кофеина и кодеина («Солпадеин» и др.), кофеина, кодеина и фенобарбитала («Пенталгин», «Тетралгин»). Особо можно выделить препарат «Пенталгин Н», в котором, в отличие от обычного «Пенталгина», вместо парацетамола присутствует напроксен — ЛС из группы НПВП.
Большинство препаратов группы НПВП отличаются от вышеназванных ЛС не только более выраженным обезболивающим действием, но и сильной противовоспалительной активностью; вследствие этого многие из них (но не все) проявляют высокую эффективность как при головной боли, так и при мышечной боли с преобладающим воспалительным компонентом. Наиболее многочисленна в данной группе подгруппа неселективных ингибиторов ЦОГ. Прежде чем отметить особенности отдельных ее представителей, напомним ряд общих свойств НПВП. Наряду с ульцерогенным эффектом, связанным с угнетением ЦОГ-1, они ока зывают отрицательное воздействие на кроветворение, кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань и могут иметь нежелательные эффекты во время беременности, в связи с чем при соответствующих болезнях и состояниях они либо противопоказаны, либо применяются с большой осторожностью. Большинство НПВП противопоказано детям до 12 лет, пациентам с ХПН.
Ибупрофен является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого («Фаспик» — таблетки и гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, «Нурофен» — капсулы и «шипучие» таблетки) разрешены к отпуску без рецепта. При головной боли препарат назначают в начальной дозе 200–400 мг, при необходи мости — по 200–400 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза — 1200 мг. При боли в мышцах режим приема препарата в зависимости от выраженности симптомов варьируют в пределах 400–600 мг 3–4 раза в сутки (2,4 г — максимальная суточная доза). Препараты с медленным высвобождением ибупрофена («Нурофен Период», «Солпафлекс» — 300 мг — T1/2 = 10–12 ч) применяют по 1–2 дозе 2 раза в день. Ибупрофен лучше принимать натощак, так как в этом случае пиковая концентрация ЛС в крови (Cmax) достигается быстрее, чем при приеме ЛС после еды (45 мин. против 1,5–2 ч).
Отметим, что в форме соли L аргинина («Фаспик») ибупрофен всасывается быстрее (а значит, и быстрее реализует свой эффект при головной и мышечной боли), нежели в иных модификациях. В данном случае время наступления его пиковой концентрации в крови (TCmax) составляет всего 15–30 мин. Другим достоинством данной соли является меньшее, чем у других НПВП, воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (L аргинин обладает некоторым га стропротекторным действием).
В отличие от иных НПВП ибупрофен в форме суспензии («Нурофен») может применяться в педиатрической практике — у детей в возрасте с 3 мес. Добавим, что при мышечной боли целесообразным бывает сочетание пероральных форм ибупрофена с наружными — гелем («Нурофен» и др.) или кремом («Долгит» и др.).
Кетопрофен , в отличие от ибупрофена, может применяться при болевом синдроме не только перорально, но и ректально и инъекционно. При этом в суппозиториях (см. Алгоритм), которые из-за отсутствия прямого контакта ЛС с желудком имеют менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект, кетопрофен разрешен к отпуску без рецепта.
Без рецепта отпускаются и наружные ЛФ препарата. Внутрь кетопрофен назначается во время еды по 100 мг 3 раза в сут ки. В пролонгированной форме («Кетонал ретард»), предназначенной, в основном, для лечения суставномышечных болей, ЛС применяется по 150 мг с интервалом в 12 ч (T1/2 = 5,4 ч). Кетопрофен считается одним из самых сильных обезболивающих и противовоспалительных препаратов в своей группе.
Одновременное наличие лекарственной формы для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает и диклофенак. Для устранения головной боли наиболее целесообразно назначение диклофенака внутрь в минимальной дозе — 12,5 мг («Вольтарен Акти »).
Это, к слову, единственная резорбтивная форма препарата, разрешенная к отпуску без рецепта. Начальная доза препарата в данном случае составляет 25 мг (2 табл.) с последую щим приемом 1–2 табл. каждые 4–6 ч по мере необходимости. Максимальная суточная доза равна 6 табл. (75 мг), а длительность приема — 5 дней.
При мышечной боли диклофенак принимают во время или после еды по 25–50 мг 2–3 раза в сутки; по дости жении оптимального терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают и переходят на поддерживающую дозу 50 мг/сут. Максимальная суточ ная доза — 150 мг. А вот диклофенак пролонгированного действия порой достаточно применять по 100 мг 1 раз в сутки.
Напомним также, что диклофенак может присутствовать в препаратах в виде 2 разных солей — натриевой («Ортофен» и др.) и калиевой («Раптен рапид» и др.). Вторая модификация отличается более быстрым всасыванием. Для наружного применения диклофенак выпускается в форме геля («Вольтарен эмульгель»), крема («Диклофенакол») и мази (все — OTC).
Что касается иных представителей НПВП, то ВСЕ их резорбтивные формы отпускаются из аптек по рецепту врача. Напомним, что у пироксикама это оральные, ректальные и инъекционные лекарственные формы, у индометацина — оральные (в том числе ретард — «Метиндол») и реталь ные, у декскетопрофена («Дексалгин») и лорноксикама («Ксефокам») — оральные (у лорнокси кама — в том числе рапид) и инъ екционные. Наружные формы индометацина и пироксикама, как и прочие местные НПВП, отпускаются без рецепта.
Добавим также, что такие сильные обезболивающие средства из группы НПВП, как кеторолак и ацеклофенак («Аэртал»), нередко назначаются при мышечной боли, но практически не используются при головной боли.
Мышечные и другие ревматологические заболевания являются основным показанием и для селективных ингибиторов ЦОГ-2 — подгруппы НПВП, представители которой из-за отсутствия угнетающего действия на ЦОГ-1 вызывают гастропатии ощутимо реже, чем неселективные ингибиторы ЦОГ. Последнее обстоятельство имеет большое значение при терапии хронической мышечной боли, требующей длительного приема НПВП.
Среди препаратов данной категории в России в настоящее время применяются мелоксикам, нимесулид и целекоксиб. Мелоксикам — единственный препарат данной подгруппы, который применяется перорально, ректально и инъекционно. Нимесулид, в свою очередь, единственный среди селективных ингибиторов ЦОГ-2, который наряду с резорбтивными лекарственными формами, имеет форму для местного применения (гели «Найз», «Нимулид» — OTC).
Следует иметь в виду, что при увеличении дозировок мелоксикама и целекоксиба повышение обезболивающей и противовоспалительной эффективности сопровождается снижением ЦОГ-селективности, а следовательно, повышением риска гастропатий.
Для купирования мышечной боли с выраженным спастическим компонентом могут применяться миорелаксанты центрального действия — прежде всего толперизон и тиназидин. Разумеется, что они отпускаются из аптек исключительно по назначению врача.