Принцип выбора ЛС при нарушении пищеварения
Нарушение пищеварения – результат поражения или дисфункции различных органов пищеварительной системы, соответственно, разнообразен и спектр ЛС, предназначенных для восстановления их функций.
При обращении пациента за помощью по поводу гипоацидных состояний (гипо- и анацидного гастрита, ахилии) фармспециалист может рекомендовать ему препараты, восполняющие недостаток в желудке пепсина и HCl. Примером может служить «Ацидин-пепсин», сочетающий пепсин с бетаином гидрохлоридом, в результате гидролиза которого и образуется соляная кислота. В качестве средств, стимулирующих продукцию желудочного сока, используют горечи—в частности, настойку полыни или настой корня одуванчика. Наконец, в рамках заместительной терапии возможно применение готовых препаратов желудочного сока. Перечисленные ЛС характеризуются высокой безопасностью, однако настойка полыни противопоказана при холецистите и в период лактации. Добавим также, что в настоящее время в составе комплексной терапии гипоацидности большое значение придается добавлению панкреатина (см. ниже) для более полного переваривания пищи. Значительно более частым нарушением выделительной функции желудка выступает гиперацидность-одна из причин развития кислотно-пептических заболеваний. Симптоматическими средствами выбора в данном случае служат антациды. Часть из них, например, «Гастрацид», сочетает в своем составе соли алюминия (медленное развитие антацидного эффекта при большой его длительности) и магния (быстрое и короткое действие), которые нейтрализуют HCl в желудке и понижают активность желудочного сока. «Гастрацид» задерживает размножение H. pylori в слизистой оболочке желудка. Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0–5,0, что позволяет не только предотвращать нежелательные последствия более высокого повышения рН (вторичной гиперсекреции), но и применять его при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с антисекреторными препаратами. Помимо вышесказанного, препарат адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. Это свойство препарата полезно больным с хроническим рецидивирующим панкреатитом. Наряду с антацидным эффектом алюминиево-магниевые препараты оказывают адсорбирующее, обволакивающее и желчегонное действие, что делает возможным их применение не только при гиперацидных, но и иных расстройствах пищеварения.
Средства на основе магния и алюминия гидроокиси хорошо переносятся, однако при длительном применении могут приводить к нарушению всасывания фосфатов в кровь и развитию гипофосфатемии, которая проявляется мышечной слабостью и недомоганием. В связи с этим, ценным препаратом следует признать «Фосфалюгель», который содержит алюминий не в виде гидроксида, а в форме фосфата: благодаря этому указанное ЛС, проявляя сильный антацидный эффект, в то же время предельно минимизирует риск гипофосфатемии. Добавим также, что в отличие от большинства иных алюминийсодержащих антацидов «Фосфалюгель» разрешен к применению у детей с первых дней жизни и у беременных.
К антацидным средствам, разрешенным к использованию у беременных и кормящих женщин, относится и комбинированный препарат «Ренни», в котором магниевая составляющая в виде MgСO3 дополнена не алюминием, а более безопасным кальция карбонатом (быстрое и продолжительное действие). Разумеется, препарат разрешен к применению и у других групп взрослых пациентов.
Из других категорий ЛС при гиперацидных нарушениях используются H2-гистаминоблокаторы, в частности «Ранитидин» (препарат II поколения в своей группе), разрешенный к отпуску без рецепта. Механизм его действия связан с блокадой H2-гистаминовых рецепторов мембран париетальных клеток слизистой желудка, что приводит к подавлению дневной и ночной секреции HCl, базальной и стимулированной секреции, к уменьшению объема желудочного сока, вызванного растяжением желудка пищевой нагрузкой, действием биогенных стимуляторов (в том числе кофеина). Препарат с осторожностью применяется у беременных и детей до 12 лет.
Особняком в ряду гипоацидных средств стоит «Гастрофарм» на основе лиофилизата лактобацилл. Он оказывает анальгезирующее и антацидное действие за счет буферных свойств протеина, содержащегося в большом количестве в препарате, стимулирует процессы регенерации в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Практически не имеет ограничений по приему.
Купированию гиперацидных расстройств за счет понижения желудочной секреции могут способствовать и препараты из группы M-холиноблокаторов, самым эффективным среди которых следует признать «Бускопан» (гиосцина бутилбромид), используемый как внутрь, так и ректально. Помимо гиперацидных состояний, препарат вследствие спазмолитического действия может применяться и при таких расстройствах пищеварительного тракта, как желчная колика, спастическая дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря, холецистит. С осторожностью «Бускопан» назначается в I триместре беременности, в период лактации, при аденоме простаты; противопоказан больным г л а у к о м о й .
Наконец, при жалобах пациента на гастралгию, на фоне гиперацидных заболеваний в качестве симптоматического средства ему можно рекомендовать миотропный спазмолитик дротаверин («Но-шпа»), реализующий свой эффект за счет расслабления гладкой мускулатуры желудка. Напомним, что благодаря своему многостороннему действию «Но-шпа» эффективна при кишечной и желчной колике, при пиелите. Обычно взрослому для достижения оптимального эффекта необходимо принять сразу 2 таблетки «Но-шпы». При дисфункциях печени, проявляющихся нарушениями образования или затруднении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, целесообразен прием ЛС из групп холеретиков (средств, стимулирующих образование желчи) и холекинетиков (средств, способствующих выведению желчи).
Препарат «Холензим» сочетает в своем составе экстракт желчи с пищеварительными ферментами трипсином, амилазой и липазой, что облегчает при его приеме переваривание белков, жиров, углеводов, способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. А вот «Холагол», содержащий экстракт корневища куркумы в комбинации с корой крушины ольховидной и магния салицилатом, оказывает не только холеретическое, но и умеренное спазмолитическое действие.
Особое место среди препаратов с холелитическим и холеретическим действием занимает урсодезоксихолевая кислота. При застое желчи она уменьшает концентрацию токсичных желчных кислот, концентрации которых при заболеваниях печени повышены. Немаловажно и то, что эта кислота проявляет выраженный холелитический эффект, уменьшая литогенность желчи (то есть камнеобразующий потенциал» последней), вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, повышает активность липазы. Кроме того, обладая способностью встраиваться в мембрану гепатоцитов, кислота стабилизирует их структуру и защищает от повреждающего действия солей желчных кислот (гепатопротекция). Наконец, ингибируя синтез и выделение холестерина в печени и его абсорбцию в кишечнике, кислота проявляет гиполипидемическое действие.
Основу коррекции синдромов нарушенного пищеварения на уровне поджелудочной железы (ПЖ), а также различных отделов кишечника составляют ферментные препараты. Центральное место в этой фармгруппе занимают средства на основе панкреатина, который восполняет дефицит ферментов ПЖ, обеспечивая за счет входящих в его состав ферментов (липазы, амилазы, трипсина, имотрипсина) расщепление белков (до аминокислот), жиров (до глицерина и жирных кислот), крахмала (до декстринов и моносахаридов), улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения. Трипсин при этом еще и подавляет стимулированную секрецию ПЖ, оказывая анальгезирующее действие.
Эффективность панкреатиновых препаратов во многом определяется их лекарственной формой. Так, желатиновые капсулы «Креона» при попадании в желудок быстро растворяются, высвобождая заключенные в них мини-гранулы (диаметром 2мм), которые равномерно распределяются по всему химусу. Эти мини-гранулы имеют устойчивую к желудочному соку оболочку, что обеспечивает высокую защищенность ферментов панкреатина при пассаже через кислую среду желудка и быстрое высвобождение энзимов в двенадцатиперстной кишке.
ЛС назначается для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ, при нарушении усвоения пищи, для улучшения переваривания пищи у людей с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании.
Схож по своей фармакодинамике с «Креоном» и «Панцитрат». Отличие состоит в том, что его желатиновые капсулы содержат не мини-гранулы, а микротаблетки, также обладающие высокой кислотоустойчивостью.
Препараты «Дигестал», «Фестал», «Энзистал», помимо панкреатина, включают экстракт желчи крупного рогатого скота и гемицеллюлазу - фермент, способствующий расщеплению растительной клетчатки.
А вот в составе «Панкреофлата» панкреатин дополнен диметиконом - средством, используемым при повышенном газообразовании в кишечнике. «Пепфиз», в свою очередь, содержит растительные ферменты (папаин, диастазу) в сочетании с другим ветрогонным средством - симетиконом. В отличие от иных ферментных препаратов «Пепфиз» выпускается в шипучих таблетках, которые при растворении в воде высвобождают цитрат натрия и калия. Они нейтрализуют HCl в желудке и уменьшают изжогу.
Касаясь показателей безопасности ферментных препаратов, следует указать, что побочные эффекты при их применении встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозозависимый характер. Так, применение высоких доз панкреатина может привести к повышению содержания мочевой кислоты в моче, что создает предпосылки для развития мочекаменной болезни. У пациентов с муковисцидозом возможно развитие интерстициального фиброза.
Среди ограничений к приему ферментов можно выделить подагру. Основными противопоказаниями для назначения желчесодержащих ЛС являются панкреатит, острые и тяжелые хронические заболевания печени, диарея, воспалительные заболевания кишечника, аллергия на свинину или говядину.
Одним из наиболее распространенных дисфункций на уровне кишечника, несомненно, является запор, для устранения которого используются различные слабительные ЛС. Среди таблетированных OTC-препаратов следует отметить «Дульколакс» (бисакодил), который через раздражение рецепторного аппарата кишки оказывает прямое влияние на ее слизистую оболочку, усиливая его перистальтику и повышая секрецию слизи в толстом кишечнике. При внутреннем приеме препарат вызывает слабительный эффект через 6 ч (при приеме на ночь - через 8–12 ч). При необходимости быстрого опорожнения кишечника «Дульколакс» может применяться и в форме ректальных свечей, которые реализуют свое действие в течение 1 ч после введения. Препарат хорошо переносится, противопоказан детям младше 2 лет, с осторожностью применяется в период беременности и лактации.
Среди слабительных средств в форме капель как во взрослой, так и в детской практике (с 4 лет) применяется «Гутталакс» (натрия пикосульфат), усиливающий перистальтику кишечника за счет уменьшения всасывания в его просвете электролитов и воды. Действие начинается через 10–12 ч после приема препарата. Препарат реализует свой эффект лишь на уровне толстой кишки, а потому хорошо переносится пациентами. Применяется при беременности (кроме I триместра), с осторожностью назначается в период лактации.
Необходимо добавить, что оба названных препарата являются пролекарствами, расщепляющимися в щелочной среде кишечника с образованием активных метаболитов, которые и оказывают раздражающее действие на рецепторы кишечника.
Среди современных растительных ЛС для лечения запоров можно выделить порошковый препарат «Софтовак», включающий экстракты 7 растений (кассии, сены, подорожника, солодки, розы столистной, фенхеля, терминалии) + масло фенхеля, которые в комбинации друг с другом обеспечивают не только слабительное, но также противовоспалительное действие на стенку кишечника, ветрогонный и желчегонный эффекты. Препарат применяется у взрослых; детям, а также беременным и кормящим женщинам он противопоказан.